PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

KECAMATAN MELIAU

KANTOR KEPALA DESA SEI KEMBAYAU

                      Alamat:jalan Raya Sei Kembayau No.........Telp........kode pos 78571         

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Kepala Desa Sei Kembayau,  Kecamatan Meliau,  Kabupaten Sanggau,  Propinsi Kalimantan Barat menerangkan bahwa :

1.Nama Lengkap                             :Yosua Polo

2.Jenis Kelamin                                :Laki-Laki

3.Tempat/Tanggal Lahir                  :Sei Kembayau, 16 Juni 1971

4.Kewarganegaraan                          :Indonesia

5.Agama                                             :Protestan

6.Nik                                                   :6103201606710002

7.Status Perkawinan                         :Kawin

8.Pekerjaan                                        :Petani

9.Alamat                                                        :Dusun Sei Kembayau Desa Sei Kembayau Rt/Rw 01/01Kec.Meliau Kab.Sanggau Prov.Kalbar.

10.Besar Penghasilan                      :Rp.800.000/Bulan

Demikianlah surat keterangan ini kami buat sebenar-benarnya kepada yang bersangkutan dapat dipergunkan sebagai mana mestinya.

                                                                                 Sei Kembayau,......................

Kepala desa sei kembayau